Cours ifsi – La vaccination : législation, vaccins, administration

L’actualité récente et l’évolution de la pandémie de grippe place les questions de vaccination au cœur des préoccupations des soignants dans le monde entier. La vaccination prend ses racines au moyen âge en Chine. Aujourd’hui, les techniques de création de vaccins font appel au génie génétique. Les différents laboratoires multiplient leurs efforts pour opposer une parade efficace au virus H1N1. Faisons le tour de la question sous un éclairage infirmier.

1. Législation

La vaccination fait partie des actes infirmiers à deux titres. Elle est tout d’abord prévue dans le cadre du rôle sur prescription au sein de l’article R4311-7 du code de la santé publique :

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;
2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques

Cet article a encore été renforcé par le Décret n°2008-877 du 29 août 2008 - art. 1 qui crée l’article R4311-5-1 :
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, à l'exception de la première injection, dans les conditions définies à l'article R. 4311-3 et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l'autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d'âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.

En outre, concernant le contexte actuel, les infirmiers auront un rôle important dans la campagne de vaccination qui s’annonce concernant la grippe A. Ils feront partie des équipes constituées pour atteindre l’objectif de 30 injections par heure par agent vaccinateur.

Il est donc particulièrement important pour notre profession de connaître les tenants et les aboutissants d’une injection vaccinale.

En France, trois vaccins sont obligatoires. Ils doivent être injectés dans la petite enfance avant l’âge de 18 mois. Ce sont les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Il est à noter qu’il est parfois difficile d’obtenir un vaccin qui couvre ces trois maladies. Il est plus fréquent aujourd’hui de trouver cette couverture au sein de vaccins non obligatoires. Par exemple on les retrouve au sein d’un vaccin pentavalent qui sera également efficace contre la coqueluche et l’Haemophilus influenzae B. Les vaccins obligatoires sont remboursés par la sécurité sociale. Les refuser expose les contrevenants à des sanctions pénales ou administratives, au retrait de l’autorité parentale, à une déscolarisation, au renvoi d’une administration, à une amende ou à une peine privative de liberté.

2. Qu’est ce qu’un vaccin ?

C’est un procédé qui consiste à injecter un agent dans un organisme vivant, afin de provoquer une réaction immunitaire de la part de l’hôte. Cette réaction immunitaire à un antigène (Ag) va produire des anticorps (Ac) spécifiques à ce dernier. Il se développera en parallèle une mise en mémoire de cet antigène afin que lors d’une exposition vraie, la réaction de défense soit immédiate et rapide. Il s’agit de l’immunité acquise.

Les vaccins sont destinés à combattre des virus, des bactéries ou les toxines qui peuvent en être issues. Le développement d’un vaccin se fera donc à partir de ces éléments qui devront être identifiés par le système immunitaire.

Cependant, il ne s’agit pas d’inoculer la maladie pour que le sujet soit ensuite vacciné (une fois la maladie contractée et si le patient y survit, on peut considérer qu’il est vacciné, puisque son corps a combattu avec succès l’agent infectieux). Un vaccin doit être développé dans un souci d’innocuité et d’efficacité afin que la balance soit bien plus favorable aux bénéfices qu’aux risques induits.

La production d’anticorps spécifiques se réduit avec le temps, dans un délai variable. qui explique que les vaccins nécessitent des injections de rappel à intervalles différentes. On peut dans certains cas effectuer au préalable une mesure des ces Anti corps afin de déterminer si une injection de rappel est nécessaire. C’est le cas notamment pour l’hépatite B, vaccin bien connu des infirmiers, puisque obligatoire pour tous les soignants.

Il existe aujourd’hui des vaccins atypiques qui ne sont plus dirigés contre des germes, mais contre certaines molécules. Des tests sont en cours concernant un vaccin dirigé contre l’angiotensine II, responsable de pathologies hypertensives.

Les vaccins sont très souvent injectés, mais il existe également des formes orales.

La vaccination est généralement à but préventif. Les défenses naturelles sont stimulées pour prévenir l’apparition de la maladie. Ainsi, il existe en France, un certain nombre de vaccinations obligatoires. Cela relève d’une politique de santé publique qui vise à protéger le plus grand nombre contre l’apparition et la diffusion d’une maladie dont l’incidence va baisser ou même être éradiquée (cela va dépendre du réservoir de la maladie. La poliomyélite par exemple est considérée comme éradiquée, alors que le tétanos ne le sera jamais.

La vaccination thérapeutique consiste à administrer un vaccin pour stimuler les défenses d’un patient déjà atteint. Les anticorps seront ainsi plus nombreux et plus efficaces dans la lutte contre la maladie. Chez un sujet mordu par un animal suspect de rage par exemple, on injectera le vaccin ainsi que des immunoglobulines anti rabiques. L’immunisation est ainsi passive (le vaccin) et active (les Ig). On peut également retrouver ce genre de conduite à tenir chez les victimes accidentées dont statut de vaccination anti-tétanique est inconnu. On administre le vaccin et les Ig antitétaniques.

3. Les différents types de vaccins

Il existe trois grands types de vaccins. Les vaccins atténués, les vaccins inactivés et ceux issus du génie génétique.

3.1. Les vaccins atténués

Ils sont fabriqués à partir de virus ou bactéries que l’on a fait muter afin qu’ils perdent leur caractère pathogène. Ils doivent cependant garder leur caractère antigénique. La réponse immunitaire induite étant conservée, la mutation s'obtient en multipliant artificiellement l’agent pathogène. Au fil des multiplications, la mutation évolue vers des souches incapables de développer réellement la maladie. Ces vaccins sont réputés d’un niveau de protection plus efficace dans temps, mais posent des problèmes de conservation.

3.2. Les vaccins inactivés (ou tués)

Il s’agit ici de produire un très grand nombre de virus ou bactéries qui seront ensuite neutralisés chimiquement ou par la chaleur. Le vaccin contre la coqueluche par exemple est préparé en inactivant une suspension de germes entiers par la chaleur et le formol. La souche ainsi inoculée sera inoffensive, mais le corps provoquera tout de même une réaction et des Ac spécifiques. Pour produire ces vaccins en grande quantité, les scientifiques ont déterminé des « lignées cellulaires ». Les cellules sont issues des divers animaux et se divisent à l’infini. Chaque souche possède ainsi sa lignée cellulaire la plus efficace. Le virus de la grippe par exemple se développe très bien à partir de lignées cellulaires de fœtus de poulet.

Il est également possible d’inactiver non pas un virus ou une bactérie, mais les toxines responsables des symptômes de la maladie. C’est le cas du tétanos et de la diphtérie qui sont tous deux produits de cette façon. Ce procédé fabrique une anatoxine qui sera injectée aux fins de vaccination.

3.3. Les vaccins issus du génie génétique

Dans ce cas, ce sont les caractères virulents de la maladie qui sont inactivés par génie génétique. Le mutant ainsi créé sera non pathogène pour l’homme. Il suffit ensuite de multiplier ce mutant en grandes quantités pour la production de masse. Une autre méthode de génétique consiste non plus à retirer le caractère virulent du germe entier, mais à ne conserver que la partie « antigénique » de ce dernier.

4. La grippe

4.1. La grippe saisonnière

Le vaccin de la grippe possède un statut un peu particulier. Dans la mesure où le virus évolue d’une année sur l’autre, il faut que le vaccin lui même suive cette évolution pour être efficace. Les souches qui composent le vaccin saisonnier de la grippe sont choisies en fonction des informations fournies par des centres référents répartis dans le monde. Quatre centres de l’OMS centralisent ces informations, et en fonction de leurs données recommandent l’adaptation ou non du vaccin anti grippal usuel. Ces recommandations sont effectuées en février pour l’hémisphère nord et en septembre pour l’hémisphère sud. Il faut cependant garder à l'esprit que l'efficacité du vaccin de la grippe n'est pas certaine. Son taux d'efficacité varie de 70 à 90% en fonction des années. Il suffit en effet d'être contaminé par une souche non incluse dans le vaccin saisonnier pour être tout de même atteint de grippe.

4.2. La grippe A

Le vaccin contre la grippe A est un vaccin de type inactivé. Il est développé majoritairement avec un adjuvant. Le rôle de l’adjuvant est de maximiser la réponse immunitaire et ainsi d’améliorer les effets du vaccin avec une moindre quantité d’antigènes. Il s’agit en l’occurrence du squalène. Une polémique est née autour de ce vaccin en raison de l’utilisation de cet adjuvant soupçonné de pouvoir provoquer des effets secondaires graves. A l’heure actuelle, rien ne permet de confirmer ou d’infirmer cette position (cet adjuvant aurait déjà été utilisé sur 45 millions de doses destinées à prévenir la grippe saisonnière, mais partisans et opposants se déchirent en confrontant chacun leurs données). En résumé, le développement trop rapide de ce vaccin pourrait ne pas satisfaire aux exigences de sécurité nécessaires à l’évaluation de l’innocuité de n’importe quel médicament. Il faut cependant garder à l’esprit qu’il s’agit de mettre en place une politique de santé publique et que si les effets secondaires sont toujours préjudiciables pour un individu, ils seront ramenés en balance avec les milliers de vaccinations à pratiquer. Des vaccins dépourvus d’adjuvants ont cependant été demandés afin de prévenir un maximum d’effets secondaires chez les personnes qui seront considérées à risque (leur efficacité est incertaine par rapport aux vaccins comprenant un adjuvant). Le vaccin contre la grippe A n’est pas obligatoire. Pour vous informer de façon exhaustive à ce sujet, vous pouvez consulter le dossier d’infirmiers.com.

4.3. Le vaccin contre le SIDA

Les recherches sont actuellement importantes afin de trouver une solution vaccinale au virus du SIDA. En termes de santé publique, cette affection représente un poids non négligeable aussi bien sur le plan économique (traitements et suivi médical) qu'humain (impact psychologique de la maladie, soins quotidiens). La découverte d'un vaccin représente donc un enjeu de santé publique majeur. A l'heure actuelle, des essais récents d'utilisation d'une combinaison de deux vaccins tendent à prouver que les chercheurs sont sur la bonne voie. L'administration de ce vaccin aurait permis de diminuer d'environ 30% le risque de contamination du groupe traité.

4.4. Le vaccin contre le paludisme

GlaxoSmithKline est actuellement le laboratoire le plus avancé en ce domaine. Le paludisme touche de 300 à 500 millions de personnes de part le monde et provoque jusqu'à 2,7 millions de décès par an. Majoritairement en Afrique subsaharienne. Il s'agit donc ici également d'un enjeu majeur de santé publique. Le vaccin actuel en phase finale de test parvient à réduire de moitié le risque d'impaludation chez un sujet traité. Courant 2010, cette phase finale de test devrait s'achever et permettre une commercialisation du vaccin.

5. Administrer un vaccin

L’administration d’un vaccin s’effectue le plus souvent par voie sous cutanée profonde et/ou intra musculaire. Les voies orales et même nasales (pulvérisation) existent pour certains vaccins, mais sont peu communes. La voie intra dermique tend à se développer, et serait prometteuse pour stimuler de façon efficace le système immunitaire. Cette couche de peau est grandement pourvue de cellules immunitaire, elle stimule donc de façon efficace la réponse immunitaire.

Les précautions usuelles de ces voies d’administration sont toujours à respecter. Vérification de l’identité du patient, allergies, site d’injection sain, antisepsie… Il faut cependant apporter un soin particulier à la recherche d’une pathologie infectieuse en cours. La présence de fièvre, d’un diabète non stabilisé, d’une maladie évolutive chronique doit motiver un avis médical avant toute injection. Les vaccins vivants atténués  sont contre indiqués en cours de grossesse, en cas de déficit immunitaire (induit ou acquis sous immunosuppresseurs par exemple) ou au décours de maladies malignes.

Certains vaccins ont des contre indications spécifiques. Une hyper-réaction à une primo injection contre indique de facto les rappels. Le vaccin de l’hépatite B se soumet au principe de précaution et son ratio « bénéfices – risques » doit être évalué avec attention lorsque le patient présente des antécédents personnels ou familiaux de sclérose en plaques. La recherche d'éventuelles allergies est indispensable. Nous avons vu que les virus contre la grippe saisonnière sont souvent développés à parties de lignées cellulaires d'œuf de poulet. Une allergie à l'œuf, aux protéines de poulet contre indique donc ce type de vaccin.
En tout état de cause et comme pour n’importe quel médicament, l’infirmier se réfère aux informations fournies avec le vaccin concerné. Les seringues sont généralement pré-remplies, et la préparation facilitée par des présentations prêtes à emploi. Les aiguilles sont donc généralement adaptées aux sites d’injection prévus. Attention cependant à tenir compte de l’âge du patient et de son état général. Le volume musculaire et la masse adipeuse pouvant amener à adapter le matériel en fonction du site d’injection.

La voie intra musculaire intéressera de façon préférentielle le muscle deltoïde à partir de l’âge de un an. En dessous de cet âge ou lorsque la masse musculaire est insuffisante, l’injection peut être pratiquée dans le muscle vaste externe du membre inférieur.

6. Conclusion

La vaccination concerne l'ensemble de la population. Elle fait partie intégrante d'une politique de santé publique efficace. C'est un acte altruiste (je protège les autres en ne propageant pas la maladie) mais également protecteur pour celui qui en bénéficie. L'infirmier occupe une place importante dans ce dispositif. De par ses connaissances il est apte à renseigner les bénéficiaires sur les avantages et les inconvénients de cette médication et à en prévenir les effets secondaires. En plus de son rôle sur prescription, il lui est impératif de connaître les spécificités des vaccins qu'il peut être amené à administrer sans consultation médicale préalable (dans les conditions prévues par les textes). Cela le responsabilise encore un peu plus et valorise son exercice.

Pour aller plus loin

• L'administration d'un vaccin

Vincent ELMER - HAERRIG
Infirmier anesthésiste DE
Rédacteur infirmiers.com
vincent.elmer@infirmiers.com