Correction Evaluation Vasculaire

CAS CONCRET ARTÉRITE

Madame L. 62 ans entre dans un service de chirurgie vasculaire le 26 janvier 2000 pour un Bilan d'Artérite stade IV et apparition de lésions cutanées au pied droit.
Madame L.mesure 1.60m et pèse 70 Kg.
Elle est veuve depuis 4 ans et habite seule un pavillon de plain-pied.
2 de ses enfants vivent à proximité de son domicile et s'arrangent pour qu'elle ait tous les jours de la visite, une fois par semaine l'un d'eux lui fait ses courses car elle ne conduit plus depuis 2 ans environ suite à l'amputation des 4 ème et 5 ème orteils du pied droit.
Elle bénéficie d'une aide ménagère 3 Heures par semaine.
Jusqu'à présent elle était autonome pour ses soins d'hygiène, ancienne couturière, elle est très soignée et très attentive à sa tenue.
Elle garde une certaine activité : se rend au club du 3ème âge une fois par mois et participe volontiers aux sorties restaurant, elle aime « la bonne cuisine ».

Actuellement des douleurs au niveau du membre inférieur droit l'empêche de dormir.

Dans ses ATCD on note :

• HTA traitée par CATAPRESSAN
• Dyslipidémie traitée par ZOCOR
• Hyperglycéridémie
• Angor traité par NITRIDERM
• Artérite découverte en 1977 traitée par FONZYLANE
• Tabagisme ( 1 paquet / j depuis l'âge de 30 ans)
• Bronchite aiguë en 1997

A son entrée dans le service Madame L. présente une lésion nécrotique en regard des 2 ème et 3 ème métatarses droits entourés d'un halo inflammatoire.
L'artériographie a mis en évidence une thrombose de l'artère iliaque externe droite avec lésions sténosantes multiples en aval.
L'amputation est envisagée
Elle est réalisée le 5 février, il s'agit d'une amputation au 1/3 moyen de la jambe droite

Au retour du bloc :

• Le moignon est fermé par des fils
• Madame L. est très agitée, pleure, réclame sa jambe, elle ressent de vives douleurs

Prescription pour 24 H :

• Perfusion 1500 ml de G 5 %
  • + 3 gr NaCl / litre
  • +1.5 Kcl / litre
• AUGMENTIN 1 gr x 3 par voie orale
• FLAGYL 500 mg x 2 comprimés
• ADALATE sublingual 1 gélule si TA supérieure à 18/10 ( pas plus de 6 / 24 H)
• PRODAFALGAN 2 gr x 3 à diluer dans une poche de 10 ml de sérum physiologique à passer en 30 minutes
• FRAXIPARINE 0.3 ml à 8 H

J1

• ôter la perfusion
• PRODAFALGAN  est remplacé par du SKENAN LP 40 mg : 1 gélule matin et soir,
• le reste de la prescription de la veille est maintenue
• Elle souffre beaucoup et pleure la perte de sa jambe.

J2

• lorsqu'elle est mise au fauteuil, elle demande que l'on recouvre « ses jambes » car elle ne veut pas montrer son handicap.
• Le pansement est refait avec désinfection à la bétadine, la cicatrice est normale : Madame L. détourne son regard et ne dit rien
• les ATB sont arrêtés le reste du traitement reste inchangé.

J3 

• les paramètres : pouls = 90 ; T° = 37.4° ; TA = 18/10
• CATAPRESSAN : 1 cp matin et soir
• FONZYLANE : 1 cp 3 x / j
• FRAXIPARINE / 0.3 ML 0 8 H
• NITRIDERM 10 mg : 1 atch à 14 H
• SKENAN LP 40 mg : 1 gelule matin et soir
• ZOCOR 5mg : 1 cp / jour
• Arrêt ADALATE
• un RDV avec la diététicienne est pris ce jour
• Lors des visites de ses enfants elle parle peu et manifeste de l'indifférence.
• Il est prévu , un séjour en rééducation en vue d'un appareillage

Q1

En vous appuyant sur le diagnostique médical, les éléments cités dans le texte et sur vos connaissances:

Nommez et argumentez les problèmes existants de Madame L. à J 1

Complication d' Artérite
se manifestant par :
ses Antécédents :

• 2 ans environ suite à l'amputation des 4 ème et 5 ème orteils du pied droit
• lésion nécrotique en regard des 2 ème et 3 ème métatarses droits entourés d'un halo inflammatoire.
• douleurs au niveau du membre inférieur droit l'empêche de dormir.

L'artériographie

• a mis en évidence une thrombose de l'artère iliaque externe droite avec lésions sténosantes multiples en aval.
• liée à l'accumulation de tous les facteurs de risque :

HTA

• des excès alimentaire, une surcharge pondérale, hyperglycéridémie, tabagisme
• un manque d'hygiène alimentaire,
• une sédentarité.

Amputation

• se manifestant par une ablation du 1/3 moyen de la jambe droite
• liée à  une thrombose de l'artère iliaque droite, avec lésions sténosantes en aval

Douleur

• se manifestant par des pleurs, insomnie
• liée à des complications de l'artérite : thrombose, lésion nécrotique, à l'intervention

Mobilité

• liée à l'amputation du 1/3 moyen de la jambe droite

Hygiène

• liée à son invalidité

Hygiène de vie

• liée à ses habitudes de vie
• se manifestant par : HTA / tabagisme / surpoids / hyperglycéridémie / sédentarité
• Problèmes psychologiques

Perte de l'image de soi

• liée à son handicap, à l'impossibilité irréversible de pratiquer ses anciennes activités,
• se manifestant par des pleurs
• replis sur soi, incommunicabilité
• Éducation au handicap

Déduisez les 6 principaux risques encourus par  Madame L

• Infection post op de la plaie opératoire
• iatrogène du aux effets secondaires de la morphine
• thromboembolique : immobilité, alitement
• Angor : HTA , artérite
• dépression, replis sur soi,
• isolement social
• dépendances
• chute : doit s'habituer au handicap et apprendre à le gérer
• récidive d'artérite
• cholestérolémie : plaque d'athérome

Q2

Coupe transversale de l'artère

Q3 

Définissez l'Artérite

Oblitération progressive de la lumière des artères par un dépôt athéromateux

Q4

Citez les différents stades de l'artérite et manifestations cliniques de chacun d'eux:

• stade 1 : abs de pouls artériel chez un patient asymptomatique : crampes mollet
• stade 2 : claudication intermittente ischémie transitoire des muscles jambiers à l'effort, oblige le patient à s'arrêter de marcher
• stade 3 : douleur de décubitus : patient dort jambes pendante, voir insomnie liée à la douleur
• stade 4 : lésion de gangrène : inflammation, nécrose des tissus ischémiés, non irrigués.

Q5 

Soins de surveillance d'une Artériographie

• Surveillance hémodynamique : pouls / TA / T°
• surveillance de l'état de cs => état neurologique
• installation en décubitus dorsal reste allongé 12 à 24 H
• surveillance d'un choc anaphylactique => allergie à l'iode
• surveillance de la diurèse , reprise des miction
• Surveillance du risque hémorragique: NFS plaquettes liée à l'artériographie
• pansement compressif refait selon prescription médicale
• vérification de la sensibilité des mb inf : chaleur, couleur de la jambe
• contrôle des pouls pédieux
• hématome au point de ponction
• Surveillance du risque infectieux liée au geste invasif

Q6

Vous devez préparer la perfusion de Mm L.

Sachant qu'une ampoule de NaCl de 10 ml est dosée à 10 % et une ampoule de Kcl de 10 ml à  10 %

Quel volume en ml d'électrolytes préparez vous pour 500 ml de G 5% ?

• 1000 ml G 5% = 3 gr NaCl + 1.5 gr KCL
• 500 ml G 5% = 1000/2
• 3 gr NaCL = 3/2 = 1.5 gr
• 1.5 gr KCL = 1.5/2 = 0.75 gr
• 10 gr NaCl     = > 100 ml   \     100 x 1.5   =   15 ml de NaCl pour 500 ml
• 1.5 gr NaCl   =>   ?          /          10
• 10 gr Kcl       =>   100 ml \   100 x 0.75   =  7.5 ml de Kcl pour 500 ml
• 0.75 gr KCL  =>     ?        /          10

Combien d'ampoules de chacun des électrolytes utiliserez vous?

Pour 500 ml :

• 1 ampoule ½ de NaCl = 15 ml
• ¾ d'une ampoule de Kcl = 7.5 ml

Pour 1 litre de G 5% :

• 15 ml x 2 = 30 ml soit 3 ampoules de NaCl
• 7.5ml x 2 = 15 ml soit 1 ampoule et ½ de Kcl

Pour 1500 ml de G 5% :

• 15 ml x 3 = 45 ml donc 4 ampoules et ½  de NaCl
• 7.5ml x 3 = 22.5 ml soit 2 ampoule et ¼  de Kcl

A quel débit réglez vous la perfusion ?

1500 ml  G 5% + 45 ml de NaCl + 22.5 ml de Kcl = 1567.5 ml / 24 H = 65.3125 ml / H
soit 65.3125 ml / 60 minutes = 1.088 ml / minute x 20 gouttes = 21.77 soit 22 gouttes par excès par minute

Q7

en regard de la prescription en caractère gras , explicitez

l'intérêt de chacune d'elles et citez les éléments de surveillances

CATAPRESSAN : 1 cp matin et soir http://www2.biam2.org/www/Clt90021.html

• Anti hyper tenseur central ( agoniste récepteur Imidazoline contre l'HTA)
• surveillance de:
• hypotension orthostatique, vertige, chute
• nausée
• pâleur du visage
• sécheresse de la bouche
• diarrhée
• somnolence
• rash cutané, allergie
• pas d'arrêt brusque du traitement , prises à heures régulières
• surveillance hémodynamique : TA, pouls

FONZYLANE : 1 cp 3 x / j

• Vasodilatateur périphérique
• Traitement symptomatique de la claudication intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (au stade 2).
• surveillances
• nausée, vomissement, céphalée, sensation de chaleur, picotement, vertige, rash, allergie, tremblement
• surveillance de la fonction rénale  : iono sang urée, créatinine / mictions, diurèse

SKENAN LP 40 mg : 1 cellule matin et soir

• Analgésique morphinique
• Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres analgésiques
• surveillance des effets secondaires :
• somnolence, sédation
• nausées, vomissement
• constipation
• fréquence respiratoire
• miction, diurèse si globe
• excitation phychomotrice
• forme LP, libération prolongée donc il faut respecter les horaires d'administration afin de recouvrir parfaitement la douleur

Q8

Quelles démarches ont été nécessaires à Mme L. pour bénéficier de l'aide ménagère ?

• un justificatif de la part du médecin de contrôle de la SS et de son médecin attestant son handicap et son incapacité à réaliser des tâches ménagères
• une démarche auprès des bureaux d'aide sociale de la Mairie