Cas Concret Hématologie/Cancerologie n°2

Module global soins infirmiers en hématologie-cancérologie / 10 points

Cas concret

Melle H.âgée de 18 ans, est hospitalisée dans l'unité de soins où vous travaillez pour sa troisième cure de chimiothérapie.
Melle H. vit avec ses parents. Elle est affiliée à la Sécurité Sociale de ses parents. Melle H. est en dernière année de lycée section ES.

La découverte de la maladie de Hodgkin a été fortuite. Il y a trois mois, Melle H. a consulté pour une fatigue intense qu'elle attribuait aux études, une sueur inexpliquée et une adénopathie.
La biopsie ganglionnaire ainsi que le scanner thoraco-abdominal ont permis le diagnostic de maladie de Hodgkin stade IV. La biopsie médullaire est normale.

Il a été décidé de réaliser 6 cures de chimiothérapie type ABVD (Doxorubicine ® , Bléomycine ®, Vinblastine ®, Dacarbazine ®) au rythme d'une cure toutes les 4 semaines. La cure comporte une injection à J1 et à J8. Elle se réalise en une hospitalisation de 8 jours. Ensuite, une greffe de moelle osseuse devrait être envisagée.

Melle H. porteuse d'un cathéter veineux central qui s'est infecté une semaine après la deuxième cure. L'infection a nécessité le retrait du cathéter et une antibiothérapie. Un autre cathéter de type dispositif veineux de longue durée (chambre implantable) est envisagé avant la troisième cure de chimiothérapie. Le site est resté très douloureux sans signes infectieux. Les résultats des hémocultures sont négatifs.

Vous dispensez les soins à Melle H. ce jour « la troisième cure de chimiothérapie »

La pose d'un cathéter de type chambre implantable est prévue ce matin avec radiographie du thorax. Dès demain, il est envisagé de poursuivre la chimiothérapie de J1 à J8, en fonction des résultats de la numération formule sanguine et plaquettes, du ionogramme sanguin, de l'urée, de la créatinine et du bilan hépatique.

Les prescriptions médicales :

• Doxorubicine ® (antimitotique) : 200mg en intraveineuse lente à l'aide d'un pousse seringue à passer en 60 minutes à J1 et à J8.
• Bléomycine ® (antimitotique) 12 mg en intraveineuse lente à l'aide d'un pousse seringue à passer en 60 minutes à J1 et à J8.
• Vinblastine ® (antimitotique ) 9 mg en intraveineuse lente à l'aide d'un pousse seringue à passer en 10 minutes à J1 et à J8.
• Dacarbazine ® (antimitotique)  ) 300 mg en IV à l'aide d'un pousse seringue à passer en 3 0 minutes à J1 et à J8.
• Rincer entre chaque injection de produit avec 20 ml de glucosé à 5% de l'hydratation.
• Antibiotiques en prévention de la pose de cathéter.
• Ondrasétron (antiémétique) : 8 mg par jour, dont une injection de 4 mg une demi-heure avant le début de la chimiothérapie.
• Hydratation avec 500 ml de glucosé à 5% et 2 g de Na CL et 1g de KCL à brancher dès le début de la chimiothérapie (J1 et J8). Fer mer le cathéter entre J1 et J8.
• Erythropoëitine : 10 000 UI : 3 fois par semaine. Le dosage de la seringue prête pour l'emploi est à 10 000 UI. Commencer ce jour à J1, J3, J5 et à J8, puis reprendre au cycle suivant, en fonction des résultats de la NFS. 
• Tramadol ® (antalgique) : 2cp à 100 mg par jour en 2 prises (matin et soir)
• Clonazépan ® (anxiolytique) : 45 gouttes par jour en 3 prises.
• Solpidem ® ( somnifère) : ½ cp le soir.

Les résultats de la NFS plaquettes sont :

• Leucocytes : 3,4 Giga/l
• Hématies : 2,8 Tera/l
• Hémoglobine : 9,2mg/100 ml
• Plaquettes : 137 Giga/l
• Sodium : 143 mmol/l
• Potassium : 3,18mmol/l
• Chlore : 108 mmol/l
• Protides : 58 g/l
• Urée : 1,60 mmol/l
• Créatinine : 49 m mol/l

La température corporelle, ce jour, est de 37,5°C. Celle-ci se maintient ainsi depuis 5 jours. Le pouls est à 90/min., la Pression artérielle à 110/80 mmHg.a l'auscultation cardiaque, Melle H. ne présente pas de troubles du rythme cardiaque.

Son poids est de 50 kg et il s'est stabilisé entre les 2 cures.
Les informations consignées dans le dossier de soin sont les suivantes :
Melle H. réalise seule, ses soins d'hygiène. Son état buccal n'est pas altéré. Elle n'a pas eu de vomissements entre les deux cures. Elle porte dans la journée un joli foulard sur la tête pour « se préparer à l'alopécie » selon ses propres propos, ses cheveux commencent à tomber.

Q1 (0,5 point)

Q : Qu'est-ce que la maladie de Hodgkin ?
R : C'est un cancer du tissu lymphatique – présence de cellules de Sternberg dans les ganglions.

Q2 (1 point)

Q : 2.1 Quel est l'intérêt de la greffe de moelle osseuse dans le traitement de M elle H. ?
R : Permettre de reconstituer la moelle osseuse détruite par la chimiothérapie à haute dose

Q : 2.2 Définissez « Allogreffe »
R : Greffe de cellules souche de moelle osseuse d'un donneur compatible (frère/sœur souvent) (groupage HLA).

Q3 (1 point)

Q : Donnez 2 explications à l'infection du cathéter veineux central consécutive à la 2 ème cure de chimiothérapie ?
R : 1 ère explication : La chimiothérapie provoque un déficit immunitaire en détruisant principalement les globules blancs, ce qui engendre un risque infectieux majeur.
R : 2 ème explication : la VVC est une porte d'entrée aux germes.

Q4 (2 points)

Q : Quels sont les éléments de surveillance locale d'une chambre implantable pour dépister d'éventuelles complications ?
R :

Signes infectieux locaux :

• douleur
• rougeur
• chaleur
• œdème
• suppuration

Signes d'obstruction (thrombose) :

• résistance à l'injection, débit ralenti ou arrêté, fuites avec œdème en périphérie de l'aiguille de Hubert
• absence de reflux veineux
• douleur locale et gonflement au moment de l'injection

Positionnement de la chambre :

• bien vérifier l'absence de déplacement de la chambre sous les doigts

Extravasation - vérifier :

• Douleur et gonflement au niveau du site
• Mauvais positionnement de l'aiguille de Hubert
• Défaut de fixation de l'aiguille

Q5 (3,5 points)

Q  :La chimiothérapie provoque entre autres les effets secondaires suivants :

• toxicité hématologique
• alopécie
• toxicité rénale
• toxicité neurologique

Pour chacun de ces effets secondaires, citez les surveillances et les actions infirmières sur rôle propre et rôle prescrit (présentez votre réponse sous forme de tableau).
R :

Q6 (1 point)

Q : Quelles sont les vérifications à faire sur la prescription de chimiothérapie ?
R :

1- Vérification sur la prescription :

• identité : nom - prénom - date de naissance
• date de la cure – n° - numérotation des pages si plusieurs pages
• poids - taille - surface corporelle

2- Médecin  :

• nom
• signature
• feu vert

3- Produits  :

• doses en chiffres et en lettres
• dilution
• durée et mode d'injection

Q7 (1 point)

Q : Proposez une planification de la chimiothérapie pour J1 : elle a débuté à 10 h du matin. La perfusion de glucose 5 % et le traitement par anti-émétiques sont attendus (les autres traitements sont exclus). Les médicaments de la chimiothérapie seront injectés les uns après les autres dans l'ordre prescrit.
R :

MODULES TRANSVERSAUX
Anatomie-Physiologie / 1 point

Q8 (1 point)

Q : Recopier le tableau en le complétant :
R :

HEMOSTASE : PHYSIOLOGIE ET EXAMENS

Q9

Calcul de doses : 2 points

Q10

Encadrement : 3 points

Q11

Législation : 2 points.
11.1 Q  : Citez et décrivez les 4 principales étapes de la procédure d'accréditation : 1 point
R :
1er : La procédure d'accréditation engagée est à l'initiative du directeur de l'établissement. Il adresse une demande écrite à l'Agence.
2ème : L'Agence propose un contrat d'accréditation rappelant les engagements à tenir puis envoie les documents d'analyse nécessaires à la phase d'auto-évaluation.
3ème : L'établissement effectue son auto-évaluation et en transmet les résultats
4ème : Après réception des résultats de l'auto-évaluation, la visite d'accréditation est effectuée par une équipe d'experts-visiteurs, qui rédige le rapport des experts , lequel s'appuie sur les résultats de l'auto-évaluation.
5ème : Le rapport des experts est communiqué à l'établissement pour qu'il formule ses observations .
6ème : Le rapport des experts et les observations de l'établissement au rapport des experts sont communiqués au Collége de l'accréditation de l'Agence, qui examine le déroulement de la procédure, valide le rapport d'accréditation qui comporte des recommandations, fixe les modalités de suivi et arrête le délai au bout duquel une nouvelle procédure devra être engagée.
7ème : Le rapport d'accréditation est transmis par l'Agence au directeur de l'établissement de santé ainsi qu'au directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation compétente.
8ème : Un compte-rendu d'accréditation est transmis par l'Agence à l'établissement. Il est consultable sur demande par le public et les professionnels de santé intéressés.
Ils sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné ou par numéro d'appel.

Q12

Quels sont les établissements soumis à la double tarification  ? 0,25 point
R : La nouvelle tarification s'applique à tous les établissements publics et privés titulaires d'autorisations de Médecine , Chirurgie ou Obstétrique (MCO)

Q13

Expliquez le fonctionnement d'un pôle d'activité crée dans le cadre de la réforme hopital 2007 : 0,75 point
R : Le responsable de pôle est un praticien qui met en œuvre au sein du pôle la politique de l'établissement.
Il est assisté selon les activités du pôle par une sage femme cadre, un cadre de santé pour l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de leur compétence, et par un cadre administratif
Les personnels :
L'encadrement infirmier sera placé sous l'autorité fonctionnelle du chef de pôle. Sa formation privilégiera la collaboration avec les médecins.
Le personnel infirmier sera mobile au sein du pôle de l'établissement. L'organisation des soins se fera dans le cadre de protocoles établis avec le médecin. « il ne peut exister de soins médicaux et infirmiers séparés. ».

Soins Infirmiers et Transfusion / 2 points

Q15 (2 points)

reportez le n° de votre copie

•  Cochez la case correspondante.