Cas Concret Gynécologie N°1

Vous êtes infirmière dans un service de maternité et vous avez en charge les soins de suites de couches de dix parturientes.

Parmi celles-ci Madame Jeanne L., mariée, 32 ans, qui a accouché à terme, par voie basse, le 28 mai à 5h30, d'un petit Jérémie de 3kg5. Accouchement long avec épisiotomie latérale gauche et pose de 7 fils.

Primigeste, la grossesse de Madame Jeanne L. s'est déroulée normalement. Elle a pris 18kg pendant sa grossesse.

Au retour de la salle de travail à 9h, Madame Jeanne L. est fatiguée et se plaint beaucoup de la durée de l'accouchement et de son épisiotomie qui la gène beaucoup pour se mobiliser. Ses constantes sont les suivantes : 36°7, TA 10/7, pouls 72. Ses pertes sanglantes sont normales.

A la lecture du dossier, vous constatez que Madame L. n'a aucun antécédent médico-chirurgical notable avant sa grossesse. Elle travaille pour une agence d'intérim comme hôtesse d'accueil depuis l'âge de 20 ans et habite un petit deux pièces, au troisième étage sans ascenseur. C'est une femme d'1m65 qui pèse actuellement 70kg, brune, aux cheveux longs. Elle n'a que deux chemises de nuit et un soutien gorge d'allaitement, sa trousse de toilette est sommaire. Une amie doit venir la voir et s'occuper de lui apporter des vêtements pour elle et Jérémie. Le mari a quitté le domicile conjugal au début de la grossesse et une procédure d'expulsion a été entreprise par son propriétaire pour retard de paiement.

Madame L. désirant allaiter, la mise au sein est un peu difficile, la position assise se révélant douloureuse. Jérémie tète bien. Madame L. le trouve très petit et très endormi.

Le 29 et le 30 madame L est toujours apyrétique, le pouls et la TA sont normaux. Les lochies sont abondantes mais leur couleur et leur odeur sont normales. Elle est la plupart du temps couchée même pour allaiter, se plaignant de l'épisiotomie. Celle-ci est un peu inflammatoire et les toilettes vulvaires ne lui apportent pas d'amélioration. Elle ne s'intéresse pas beaucoup à Jérémie disant que lui aussi est fatigué. Elle ne finit pas ses repas disant qu'il serait temps qu'elle fasse un régime, mais elle grignote les sucreries que son amie lui a apportées. Elle n'a pas eu de selles depuis son accouchement. Dans l'après-midi du 30 madame L. a une importante montée laiteuse : ses seins sont tendus et douloureux, la tétée de Jérémie ne la soulage pas.

Dans la nuit du 30 au 31 à 2h du matin madame L. veut se lever pour aller uriner, elle se sent mal et appelle la veilleuse qui la trouve très pâle, debout à côté de son lit, elle la recouche avec beaucoup de difficultés. L'interne de garde constate

• T° 38°2, pouls 92, TA 10/5,
• Les lochies sont abondantes, de couleurs foncées et malodorantes,
• L'utérus est gros, mou et douloureux à la palpation,
• La douleur rend la mobilisation difficile.

Il prescrit une NFS, VS et un prélèvement endocervical, qui sont réalisés en urgence. Recouchée madame L. se senti mieux et se rendort.

Le 31 au matin les constantes de madame L. sont les suivantes : T°38°3, Pouls 92, TA 9/6.

Les lochies sont abondantes, épaisses, foncées et nauséabondes. Elle a froid, son abdomen est très douloureux.

Elle ne peut se lever pour aller uriner.

Le médecin vient l'examiner et retrouve un utérus mou et gros, douloureux à la palpation.
Il diagnostique une endométrite du post-partum.
Il explique à madame L. que l'allaitement doit être suspendu et que lui propose de tirer son lait pour reprendre l'allaitement ultérieurement.

Celle-ci refuse dit qu'elle est trop fatiguée, elle vous explique ensuite que son fils ressemble beaucoup à son mari et elle se demande si elle sera une bonne mère pour lui. Quand on vient lui présenter Jérémie, elle le regarde à peine et ne s'intéresse pas à ce que dit la puéricultrice sur la reprise de poids du bébé. Elle vous confie ensuite qu'elle ne sait pas comment elle va faire pour payer le forfait journalier, si son hospitalisation se prolonge. Elle se couche en chien de fusil, la tête enfouie sous le drap.

Vous recevez les résultats des prélèvements qui sont les suivants :

-NFS
GR 2360 000/µL
GB 17 500/µL
HB 6.5g/100 ML
Hématocrite 36%
Plaquettes 364 000/µL

- VS 70 mm

• Le prélèvement endocervical a isolé un germe sensible à la Doxycline.

Le médecin prescrit le traitement suivant :

• 1L Glucosé 5% avec 3g NaCl et 1g KCl/24h (vous disposez d'ampoules de NaCl de 20ml à 20% et d'ampoules de KCl de 10ml à 10%)
• 100mg de Vibraveineuse x 2/24h dans une poche de 250ml de Glucosé à 5% à passer en 1h (vous disposez d'ampoules de Vibraveineuse de 100mg de 5ml)
• Fragmine 2500Uix2/24h.

QUESTIONS

En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et sur vos connaissances, dégagez les problèmes réels et/ou potentiels de madame L. le 31 mai et formulez 3 hypothèses de diagnostics infirmiers.

Faites le mise en ouvre et la surveillance de ce qui est souligné (le calcul de débit des perfusions est attendu en gouttes/minutes. Le raisonnement doit apparaître).

Elisa