Physiopathologie des escarres

I. Anatomie et physiologie de l’escarre

1. Définition

L’escarre est une « plaie de pression » Eskarré : croute en grec.

C’est une lésion cutanée consécutive à une hypoxie tissulaire d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse.

2. Physiopathologie et ses differents stades

L’hypoxie tissulaire se définie comme une carence d’apport d’oxygène à des tissus. Tous les tissus corporels ayant besoin d’oxygène pour vivre, l’hypoxie entraîne le dépérissement irrémédiable des tissus.
L’hypoxie ne se voit pas directement, on s’en aperçoit lorsque l’escarre apparaît.

- L’apparition de la plaie est brutale
L’escarre est une plaie qui se développe en profondeur avant de s’ouvrir vers l’extérieur.

- L’évolution est rapide
Entre l’apparition de l’érythème (rougeur) et l’escarre, il peut en se passer que quelques heures.

- Les differents stades :

• L’érythème disparaît normalement à la levée de la pression.
• L’érythème est persistant, il y a desepidermisation, phlyctène.
• Nécrose tissulaire s’installe, c’est une plaque noire aussi appelée « dénidement »
• Nécrose avec perte de substance importante, plaie ouverte profonde après élimination des tissus nécrotiques.
• Visualisation de l’os, fistule avec ou sans signe infectieux.

3. Les zones à risque

• Sacrum
• L’ischion
• Le talon
• L’occiput
• Le trochanter

II. Les facteurs responsables

1. La pression et un support inadapté

• Si la pression est continue et excessive en durée et en intensité.
• 2 heures d’immobilisation au fauteuil, 3 heures au lit, mènent à la nécrose.
• La compression tissulaire a des répercutions sur la micro-circulation.
• Le danger peut être un support inadapté, trop dur ou trop mou.

2. Les troubles de la sensibilité et de la mobilité

Troubles de la sensibilité = non-perception de la douleur.

Troubles de la mobilité = impossibilité de mouvement, l’échappement à la pression est impossible.

Ces troubles concernent :

• les patients atteints de maladies neurologiques
• les patients diabétiques ou anciens diabétiques
• les patients atteints de troubles de la conscience ou de démence
• les patients immobilisés en post-opératoire.

Le danger c’est l’immobilité.

3. Les autres pathologies et leur traitement

Les athéromes sont des problèmes d’athérosclérose.

• Le diabète
• Le cholestérol
• L’hypertension (HTA)
• Les problèmes d’artérite.

La corticothérapie au long cours augment l’altération cutanée.

4. Les mauvaises positions

Cela entraîne des frottements ou des étirements de la peau. Il peut également y avoir des cisaillements qui sont des glissements des couches cutanées les unes sur les autres.

5. L’état cutané

• La macération
  • incontinence urinaire ou fécale
  • transpiration excessive
• Mauvaise installation des dispositifs médicaux
  • sondes
  • tubulures
  • raccords
• sécheresse cutanée -> déshydratation
• maigreur et dénutrition

III. Soins infirmiers

1. Les moyens de prévention

a. Evaluation du risque cf. tableau

Echelle de Norton

b. Le soulagement de la pression

• La technique
  • Matelas normale
  • Sur-matelas
  • Matelas statique
  • Divers support
  • Matelas à eau
  • Matelas à air
  • Matelas à plots de mousse
  • Matelas fluidisés
  • Coussins de gels
  • Carrés de mousse
  • Gouttières en mousse
  • Peaux de mouton
  • Chaussures de décharge
• Les moyens humains
  • Le positionnement du patient et le changement de position, toutes les 3 heures, dans le lit, le fauteuil et en marchant. Alterner la station allongée, assise et debout.
• Le positionnement du patient
  • La position allongée se nome le décubitus. Pour les positions assises, elles doivent être sur un angle de 30° et pas de 60°.

c. Maintien du bon état cutané

• L’hygiène
  • Toilette complète minutieuse et rigoureuse tous les jours et toilette du siège aussi souvent que nécessaire.
  • Change des draps et du linge
  • Change des « protections anatomiques » aussi souvent que nécessaire
• La nutrition et l’hydratation
  • boisson 1.5 à 2l par jour
  • Apport calorique suffisant avec complément éventuel et apport protidique.
• L’effleurage des zones à risque
  • Masser la peau sans appuyer, à mains nues ou avec des gants à usage unique, pour favoriser la micro-circulation cutanée.
  • Sur la peau propre et sèche, effleurer avec les doigts à plats ou avec la paume de la main, sans pression des éléments sous-cutanés.
  • Utiliser de l’huile, de la pommade, des crèmes mais SURTOUT PAS D’ALCOOL NI DE PRODUITS COLORES.
  • Effleurer pendant 1 à 2 minutes par jour pour chaque zone et à chaque changement de position.
• Les contres-indications de l’effleurage
  • dermatoses (lésions cutanées)
  • zones inflammatoires
  • érythèmes (escarre constituée)

2. La prise en charge

• Observer très attentivement et très précisément
• Transmettre dans le dossier de soins pour assurer un suivi
• Prodiguer les soins selon le stade de l’escarre (protocoles institutionnels) et selon le stade de cicatrisation.
• Il y a 3 stades successifs de cicatrisation de l’escarre :
  • stade vasculaire ( détersion - nettoyage - naturelle, à l’eau et au savon)
  • stade de granulation (prolifération et bourgeonnement)
  • stade d’épidermisation ( remodelage et rapprochement des bords)

3. L’éducation

Elle s’adresse à la famille et porte sur :

• Le maintien de l'hygiène, observation, et effleurage de chaque point d’appui
• Change du linge et des draps
• Gestion de l’incontinence
• Hydratation et apport protidique
• Changement de position et bonne installation au lit et au fauteuil.