Les services hospitaliers performants appliquent un même schéma d'action pour la prise en charge des escarres montre une étude de cas.
Une étude des pratiques de trois établissements hospitaliers reconnus pour leur performance en matière de prise en charge des escarres a permis de dégager des principes communs qui remettent en cause des idées arrêtées, a-t-on appris à l'occasion des premières universités d'été de la performance en santé qui se sont déroulées les 16 et 17 septembre 2011 en Avignon.
Ces universités, qui ont rassemblé environ 300 personnes, étaient organisées par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).
L'étude de cas sur la prise en charge des escarres a été présentée lors d'un atelier de "retour d'expérience" par Nathalie Angelé-Halgand, responsable du département de recherche en management de la santé à la Faculté de médecine de Nantes, et le Dr Jacques Orvain, professeur à l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP).
Ils se sont penchés sur les pratiques de trois établissements hospitaliers publics et privés bretons reconnus pour leur performance en matière de prise en charge des escarres, afin d'analyser finement le fonctionnement des équipes soignantes.
Les équipes d'autres établissements moins remarquables dans ce domaine ont été incluses dans la recherche afin de mettre en évidence les éléments saillants de la performance.
L'étude a montré que les trois établissements performants avaient des pratiques différentes.
Pour les distinguer, les auteurs ont donné des qualifications aux établissements en fonction de ce qu'ils avaient pu constater: humaniste, EBM (Evidence-Based-Medicine) et technique.
C'est ainsi que l'hôpital "humaniste" qui a "une longue expérience de l'escarre", "se fonde sur les histoires des patients, discute du sens de la vie en staff" et promeut l'engagement de toute l'équipe, y compris du médecin.
L'hôpital EBM, un hôpital local qui "médicalise" ses activités, se fonde surtout sur les résultats d'audits pour discuter des projets et des méthodes, à l'occasion notamment de l'élaboration de protocoles.
L'hôpital technique est une clinique privée à but non lucratif qui se reconvertit dans les soins de suite et les soins palliatifs en gardant une culture très médico-technique. Il puise beaucoup dans l'efficacité des techniques et les échanges lors de formations techniques.
Un schéma commun d'action
Malgré leurs différences, ces trois cas présentent des éléments communs qui forment un schéma d'action.Ce schéma est un enchaînement de six phases: "l'initiation de l'attention, l'élaboration de l'attention, la définition des situations, la canalisation vers l'action, l'instrumentation et la routinisation", a précisé Jacques Orvain.
Il se fonde sur un esprit d'équipe et instaure une vigilance permanente pour pouvoir déclencher une action préventive et adaptée au moindre signe d'alerte.
Il est "étonnamment proche des bonnes pratiques des organisations de haute fiabilité (High Reliability Organizations -HRO) que l'on retrouve dans les secteurs de l'aéronautique, l'aérospatiale et de l'énergie" et qui conduisent à une haute performance reposant sur une vigilance de tous, de tous les instants, la reconnaissance de l'expertise de chacun, quel que soit son niveau hiérarchique, a poursuivi Nathalie Angelé-Halgand.
L'application de ces principes remet en cause certaines postures et idées arrêtées, a souligné Jacques Orvain.
Dans le schéma commun d'action qui nécessite "une attention de chaque instant", une "réactivité par un mécanisme de délégation" et l'implication des médecins, l'escarre est considérée comme un phénomène aigu et non chronique.
La désignation d'un référent expert de l'escarre et la définition de plannings de surveillance n'apparaissent pas adaptés pour obtenir une vigilance permanente.
Il apparaît également au vu de l'étude que les grilles pronostiques peuvent être contre-productives dans la mesure où elles peuvent n'être utilisées que ponctuellement.
Le fonctionnement défini à travers le schéma d'action pourrait être étendu à d'autres problèmes que les escarres pour les traiter aussi avec performance, a suggéré Nathalie Angelé-Halgand tout en estimant que cette hypothèse "appel[ait] des travaux complémentaires".
Un module interactif de formation intitulé "Savoir prendre en charge un escarre qui ne guérit pas", proposé par les laboratoires Genevrier, estaccessible gratuitement sur MEDI Formation.
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