Réforme de l'hôpital

Dans le cadre des réflexions sur la gouvernance à l'hôpital et en préparation de la loi "patients, santé, territoire", la ministre a demandé début juin au Pr Vallancien, professeur d'urologie et chef de service à l'Institut mutualiste Montsouris (IMM, Paris), d'analyser la place et le rôle des nouvelles instances proposées par le rapport Larcher (directoire, conseil de surveillance) dans le cadre de la communauté hospitalière de territoire (CHT)

Constatant qu'en 2008, l'hôpital "est administré mais toujours pas gouverné", Guy Vallancien propose un organigramme ayant pour objectif de "faire vivre les instances clefs d'une gouvernance moderne de la communauté hospitalière de territoire" en vue d'améliorer de façon permanente les soins offerts aux malades.

Il envisage des CHT de quatre à 10 établissements, représentant entre 7.000 et 20.000 employés pour des bassins de population de 200.000 à 400.000 habitants.

Son organigramme se fonde sur une Agence régionale de santé (ARS) qui définit les grandes priorités sanitaires régionales et dispose d'un comité exécutif qui nomme les membres du conseil de surveillance (CS) de la CHT.

Le conseil de surveillance de la CHT "comprend un maximum de 12 membres pour une durée de 4 ans", indique Guy Vallancien.

"Il est composé de deux élus du territoire de santé, de deux médecins des établissements de soins, dont le président de la Commission médicale des établissements du territoire (le doyen pour un CHU est membre d'office), d'un représentant du personnel non médical, de deux administrateurs des établissements, d'un membre de la caisse d'assurance maladie, de deux personnalités qualifiées et d'un représentant des usagers".

"Son président est élu parmi ses membres sans exclusive", ajoute l'auteur.

Le conseil de surveillance nomme le directeur qui prend la présidence du directoire de la CHT.

Le directoire serait formé de 5 à 7 membres, dont deux directeurs, un directeur médical proposé par la CME de territoire, un à deux médecins proposés par la CME exerçant dans des hôpitaux différents.

"La liste est validée par le CS. Toute personne ayant un mandat électif ne peut faire partie du directoire sauf à démissionner de sa fonction représentative", précise Guy Vallancien, en excluant ainsi la présence du président de la CME.

"Le directoire impulsera la politique de la communauté hospitalière et évaluera les résultats des actions engagées".

"Il aura autorité sur la totalité des personnels de la communauté d'établissements, administrateurs et médecins y compris".

Le CS validera le projet du directoire et contrôlera ses comptes. Il pourra le dissoudre à tout moment, suggère Guy Vallancien.

Le directoire s'appuiera sur les conseils exécutifs qui resteront en place dans chaque établissement, alors que le conseil d'administration de chaque établissement disparaît.

UNE CME DE TERRITOIRE

Les conseils exécutifs, réunis en un Comité exécutif des établissements (CCE), et la CME qui regrouperait les présidents des Comités consultatifs médicaux (CCM) de chaque hôpital, travailleront en permanence avec le directoire.

La CME du territoire "aura en charge le projet médical, la qualité de soins et l'éthique de production".

Le directoire évaluera sur la base d'indicateurs reconnus par tous et facilement analysables la production de soins des établissements. Pour ce faire, il engagera les fonds nécessaires pour équiper les établissements en moyens informatiques suffisants, indique Guy Vallancien.

De nouveaux statuts des personnels médicaux seront proposés, basés sur la notion de "contrat global d'exercice" valables sur le territoire de la communauté hospitalière dont une partie sera rémunérée à l'activité et à sa qualité. Un plan de carrière évolutif sera négocié par contrat tous les 3 ans entre le médecin hospitalier et sa direction.

Guy Vallancien précise qu'il encourage "fortement" la création d'un Comité d'entreprise (CE) des établissements de la communauté hospitalière.

Il estime également que le statut d'hôpital privé à but non lucratif affilié au secteur public pour exercer les missions d'intérêt général sur le territoire de santé et la création d'un Réseau hospitalier de France (RHF) qui deviendrait propriétaire des immeubles hospitaliers, "sont des propositions à analyser sans parti pris".

A la fin de son rapport, le Pr Vallancien donne de la liste de la centaine de personnes qu'il a auditionnées.

Il est à noter qu'aucun responsable des syndicats de directeurs d'hôpitaux ou de la Fédération hospitalière de France (FHF) ne figure dans cette liste, plusieurs des représentants ces organisations ayant indiqué qu'ils refuseraient de répondre à cette mission d'un médecin du secteur privé.

* Réflexions et propositions sur la gouvernance hospitalière et le poste de président de directoire, Guy Vallancien, 41 pages.