Puériculture, un secteur frappé par le manque de personnel médical

L'activité des services de protection maternelle et infantile (PMI) a connu un recul de son activité, de même qu'une forte baisse de ses effectifs médicaux entre 2016 et 2019. C'est ce que constate la Drees dans le n°1227 d'Études & résultats paru en mars dernier. Un contexte qui induit une évolution des missions des puériculteurs.

Qu'elles que soient les actions menées par les services de PMI, toutes ont vu leur activité décroître entre 2016 et 2019. Il en va ainsi de celles destinées aux enfants, qu'il s'agisse des consultations individuelles dédiées ou des visites à domicile (VAD) et ce, bien qu'elles soient la principale activité de ces services (58% de l'ensemble des actions). Précisément, ces actions ont diminué de 4,5 % en moyenne par an pour s'établir à 435 consultations individuelles et VAD pour 1 000 enfants de moins de six ans. Il en est de même des consultations et des entretiens de planification et d'éducation familiale (un tiers de actions) avec 43 consultations pour 1000 femmes de 15 à 49 ans contre 46 fin 2016. Quant aux actions en faveur des mères et des futures mères (15% des actions), elles ont, elles aussi connu une baisse depuis 2016. Une diminution globale de l'activité qu'il convient toutefois de relativiser compte tenu de fortes disparités d'un département à un autre, mais qui, quoi qu'il en soit, ne s'explique pas par le seul ralentissement démographique pour les enfants de moins de six ans observent notamment les auteurs de l'étude.

Une baisse notable des effectifs de médecins

La baisse d'activité de ces services se conjugue également à celle marquée de certains de ses effectifs constatent encore les auteurs de l'étude. En l'occurrence, des psychologues (-30% des effectifs depuis 2010), mais surtout des médecins qui, avec 16% des ETP, constituent pourtant la seconde catégorie de professionnels la plus représentée dans les services de PMI. En effet, si le total des effectifs en ETP n'a que légèrement diminué entre 2016 et 2019 (-0,4% en moyenne par an, comme depuis le début des années 2010), en revanche, celui des médecins a nettement reculé (-4,8% par an), et ce, alors même qu' ils ont un rôle central dans le fonctionnement [des services de PMI] et [qu'] ils assurent les consultations. Entre 2016 et 2019, les départements ont ainsi perdu 270 ETP de médecins. En cause, des difficultés de recrutement faute d'attractivité pour ce type de postes peu rémunérateurs. A contrario, les ETP de sages-femmes affichent la hausse la plus importante des professionnels recensés au sein des PMI (+2% par an entre 2016 et 2019). Fin 2019, les sages-femmes représentaient ainsi 10% des effectifs des services de PMI, soit 1 100 ETP.

Stabilité des effectifs de puériculteurs mais des missions impactées par le manque de personnel médical

Quant aux autres personnels, ils ont connu soit une baisse légère de leurs effectifs (auxiliaires de puériculture), une quasi-stabilité (éducateurs de jeunes enfants, conseillers familiaux et conjugaux), ou sont restés stables. C'est le cas des puériculteurs (5 000, soit 43 % de l'ensemble des ETP fin 2019) et des infirmiers (1 500 ETP fin 2019), lesquels, rappelons-le, effectuent au sein des services de PMI des soins directs aux enfants, les VAD précoces et de suivi post-natal, participent aux consultations infantiles, animent des missions de prévention auprès du public accueilli ou encore interviennent auprès des assistants maternels dans le cadre de la délivrance et du suivi des agréments. Des activités qui sont toutefois impactées par la baisse des effectifs de médecins : Pour pallier la baisse des consultations médicales, on a mis l'accent sur les compétences des puériculteurs, lesquelles se sont développées dans ce cadre-là (consultations de puériculteurs qui représentent une offre de soin pertinente pour les familles). L’intérêt réside dans le dépistage précoce des difficultés par les puéricultrices et l’orientation adaptée vers un professionnel favorisant la prise en charge adaptée des familles observe Peggy Alonso, infirmière puéricultrice en Seine-Saint-Denis et membre de la commission PMI de l'Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômé(e)s et des étudiants (ANPDE).

Une forte activité en protection de l’enfance au détriment de la prévention primaire

De même, faute de médecins en nombre suffisant, les puériculteurs du département (170 répartis sur 110 centres de PMI) sont nombreux à avoir récupéré l’activité en protection de l’enfance, comprenant le suivi des familles en difficulté et l’évaluation des informations préoccupantes. Une activité « très chronophage » rappelle Peggy Alonso, ce d'autant qu'elle est en hausse. Et d'ajouter encore : En Seine-Saint-Denis, nous effectuons ainsi surtout des VAD en protection de l'enfance au détriment de celles en prévention primaire. Certes, la protection de l'enfance est un vaste chantier à mener. Mais s'il y avait plus de prévention et d'accompagnement en amont, cela améliorerait certainement les choses. C'est ce qui nous désole aujourd'hui et biaise aussi un peu l'intérêt de la PMI. Autre constat de l’infirmière puéricultrice francilienne : Notre participation aux réunions et à l'évaluation des candidats et des logements, dans le cadre de la délivrance et du suivi des agréments des assistants maternels et familiaux, pèse aussi lourdement sur l'ensemble de leurs missions.

Dans l’Aude, les difficultés de recrutement de médecins impactent également toute l’activité du service de PMI. Le département a fait le choix, il y a quelques années de spécialiser des puéricultrices et des médecins dédiés à l’aide sociale à l’enfance (ASE). Résultat, cette structuration permet aux puéricultrices de pouvoir continuer à proposer un suivi dans le cadre de la prévention primaire/précoce, tout en ayant des professionnels exerçant les missions de protection de l’enfance, explique Lucie Couzigne, puéricultrice, cadre de santé PMI de l’Aude. Car comme sa collègue francilienne, cette dernière fait le même constat quant à la nécessité de suivre et d’accompagner très tôt, précocement compte tenu des vulnérabilités qui apparaissent de toutes parts et qui nécessitent un soutien à la fonction parentale, en prévention de la protection de l’enfance. Problèmes en lien avec les violences intrafamiliales, addictions des parents, difficultés sociales, carences éducatives globales, l’utilisation des écrans, … sont autant de facteurs qui font que les enfants et leur famille nécessitent une aide et un accompagnement très tôt, en amont de l’apparition de grandes difficultés observe la puéricultrice audoise.

Des missions amenées à évoluer

Reste à voir dans les années à venir comment les missions des IDPE en services de PMI évolueront au gré de la prochaine réingénierie de la formation en deux ans (pratique avancée et grade master), dont les travaux doivent démarrer au cours de ce 2nd semestre, et du déploiement futur d'IPDE en ville2 dans le cadre d'un exercice coordonné, Olivier Véran souhaitant une installation des puéricultrices dans l'offre de soins de ville, l'objectif étant d'apporter une réponse à la désertification médicale et garantir une offre de service complémentaire en matière de s santé sur les territoires. 3 Pour Peggy Alonso, il est certain que la réingénierie de la formation pourrait répondre à une meilleure offre de soins à la population dans le dépistage de problématiques de santé (au sens de l’OMS), le repérage des troubles du développement, les dépressions du post-partum… pour peu aussi que les puériculteurs soient autorisés à prescrire certains actes.

1. Les auteurs de l'étude notent encore que le code de la santé publique (CSP) impose aux départements de respecter des normes relatives aux effectifs de certains personnels de PMI. C'est le cas des sages-femmes et des puériculteurs (ou infirmiers) mais pas des médecins.
2. Le travail sur une nomenclature d’actes est prévu dès 2022 en collaboration avec la Haute Autorité de santé (HAS) et l’Assurance maladie.
3. Communiqué de presse ANPDE, janvier 2022

Valérie Hedefvalerie.hedef @orange.fr