Chambre des erreurs : quand infirmiers et aides-soignants se forment par le jeu

La répétition est la mère de la pédagogie, dit-on. Mais pour sortir des sentiers battus, mieux vaut innover un peu. C'est ce qu'ont préféré faire deux établissements sanitaires, qui ont mis en place à destination des paramédicaux une mécanique pédagogique d'un autre genre pour maintenir et diffuser les bonnes pratiques : focus sur la chambre des erreurs de l'hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine) et des Hospices Civils de Lyon (Rhône). 

L'hôpital Foch casse la chaîne des erreurs

Sensibiliser les professionnels, même les plus aguerris, en réactivant leur vigilance : c'est ce qu'espère Dominique Reynaert, directrice des soins à l'hôpital Foch de Suresnes, en mettant en place la chambre des erreurs en 2012 dans son établissement, à raison de 4 sessions par an et avec chaque année des scénarii différents. Ce sont les expériences de cet outil mis en place dans d’autres régions qui, explique-t-elle, lui donnent envie de l’utiliser dans son établissement. Dans les articles que je lisais, le taux d’adhésion des professionnels infirmiers était encourageant sur ce type de formation. A l'entendre, ce ne sont pas les chiffres des événements indésirables graves survenus dans son hôpital qui ont véritablement impulsé la chose : en soi, les chiffres ne veulent rien dire : on peut être confronté à de la sous-déclaration et il faut que ces chiffres soient associés au nombre d’hospitalisations et de prescriptions... Une seule erreur médicamenteuse peut se révéler être un souci majeur pour un établissement de santé. Quoi qu'il en soit, dans son établissement comme dans d'autres, les erreurs sont le plus souvent humaines, mais peuvent aussi se voir favorisées par le circuit. Pour résumer, quand on a des erreurs, c’est souvent en réalité que l'on a affaire à une succession d’erreurs : on dit que tous les verrous de la chaîne ont sauté. 

Mauvais rangement, interruption de tâche et identito-vigilance dans le viseur 

Concernant les infirmiers , la directrice des soins a identifié deux erreurs courantes : les plus fréquentes sont généralement provoquées par un mauvais rangement dans la pharmacie, conséquence : il arrive qu’on injecte un mauvais produit. Une erreur que la standardisation dans la fabrication des ampoules n'aide pas à déceler. Rare, elle peut évidemment avoir de lourdes conséquences. Second cas de figure qui favorise l'erreur : l’interruption de tâche. L’infirmière est en train de préparer sa boîte de médicaments, sa perfusion, et un médecin, une collègue, vient l’interrompre pour lui demander une information, ou bien le téléphone sonne et elle est toute seule dans le poste de soin, donc c'est elle qui est amenée à décrocher. Pour progresser, plusieurs points sont travaillés avec les soignants en chambre des erreurs : médicament, hygiène et risque transfusionnel sont les incontournables. L'identito-vigilance est, elle, ciblée dans tous les scénarii. On a une prescription au nom d’un patient et le mannequin de la chambre des erreurs a un bracelet qui ne correspond pas à cette identité. C’est l’une des erreurs évitables les plus courantes ; or, on constate qu'elle n’est repérée que dans 50 % des cas, confie Dominique Reynaert. Certains professionnels nous disent : ah mais je croyais qu’on recherchait l’erreur médicamenteuse…, c'est donc vraiment une erreur que l'on cible. Parfois, c'est aussi une prescription qui comporte des imperfections. On attend alors de l’infirmière qu’elle rappelle le médecin afin qu’il la complète, des médicaments périmés, une allergie du patient pas repérée ou bien encore des erreurs de dilution (calcul de doses) à déceler. Des confusions ou des dysfonctionnements qui font écho à ceux que l'on retrouve sur le terrain, confirme Dominique Reynaert. 

"Chambre des erreurs, pas des tortures"

La chambre des erreurs est un outil pédagogique innovant, original et interactif. On est vraiment sur une formation-action, précise Dominique Reynaert, c'est à dire un processus éducatif au cours duquel l'apprenant étudie ses propres actions ou expériences afin d'en améliorer la performance. A l'hôpital Foch, les sessions d'une heures sont collectives, et impliquent des infirmières de différents services. Un point qui a aussi son importance selon la directrice des soins : la formation se déroule dans un cadre bienveillant, sans pression sur l'évaluation, condition pour que ces sessions soient profitables. A l'issue de chaque formation, les soignants remplissent d'ailleurs un questionnaire de satisfaction, majoritairement très positif, assure-t-elle. Les infirmières sont contentes de la façon dont ça s'organise, de l'intérêt pédagogique : elles assurent que ça va leur servir dans leur pratique. Ce n'est pas la chambre des tortures !.

Difficile toutefois de mesurer aujourd'hui l'impact réel de cette formation. C'est la prochaine étape, explique Dominique Reynaert. Quels que soit le résultat, le débriefing, avec l'apport théorique et la réponse aux questions que se posent les professionnels, en effectif réduit (maximum 5 personnes) est forcément bénéfique. On est dans un échange relativement personnalisé, souligne la directrice des soins, qui permet au moins une mise à jour des informations. L'idée est vraiment de leur donner du contenu. Quant aux professionnels aguerris : c'est pour eux l'occasion de réviser leurs connaissances mais aussi d'aller un peu plus loin dans le détail (en répondant par exemple à des cas d'usage un peu plus précis). Aujourd'hui, l'hôpital Foch a bien l'intention de poursuivre sur sa lancée : on teste différentes méthodes. On a fait des chambres des erreurs sous la forme de réalité virtuelle. On envisage aussi de faire une chambre des erreurs sous la forme d'un serious game (les professionnels devront donc valider une étape pour passer à la suivante...). Le jeu a donc un bel avenir à l'hôpital. 

Aux HCL, tout pour prévenir les escarres et traiter les plaies chroniques

Les facteurs quotidiens favorisant la survenue d'escarres sont nombreux. Pour éviter les conséquences préjudiciables aux patients et maintenir les bonnes pratiques professionnelles, des ateliers ludiques (dont une chambre des erreurs) ont été proposés en septembre dernier aux infirmiers et aides-soignants, mais aussi aux personnels de rééducation, médecins et cadres de santé du groupement hospitalier Sud des Hospices Civils de Lyon : l'hôpital Henry-Gabrielle (180 lits et places de SSR) et l’hôpital Lyon Sud (1 000 lits et places de MCO). C'est Elisabeth Laprugne-Garcia, cadre supérieur de santé à la direction des soins, avec le groupe de correspondants paramédicaux escarres et plaies chroniques du groupement, qui en a eu l'idée. Nous ne nous sommes pas appuyés sur des statistiques ni des événements indésirables ; nous avons avant tout souhaité mettre en place une démarche de prévention via une méthode moins conventionnelle que d'habitude, affirme-t-elle.

Un débriefing capital

Pour faire connaître le jeu, des affiches ont été posées, le relais des cadres de santé sollicité et les écrans d'accueil informatiques customisés pour l'occasion. C'est dans une salle de réunion que le dispositif a été installé pendant une journée sur chacun des deux sites. Un lit, un mannequin, et tout ce qui fait la reproduction fidèle d'une chambre dans laquelle les soignants ont l'habitude de prendre en soin les patients. Fidèle, certes, mais où quelques erreurs ont été glissées volontairement : poche de sonde urinaire mal positionnée, drap mal tiré qui pourrait créer une pression, bracelet d'identification trop serré, talon du patient en contact avec le fond du lit, sparadrap inadapté potentiellement à l'origine de lésions cutanées... Les soignants entament le parcours sous l'œil bienveillant de collègues, présents pour les guider tout en leur laissant l'autonomie nécessaire. De façon spontanée, la plupart des risques sont décelés ; ce qui ne l'est pas de manière évidente est ensuite montré et expliqué avant que les joueurs ne repartent avec des éléments de réponses pratiques. Le fait de déceler les erreurs elles-mêmes est un critère évident de réussite pour les soignants, précise la cadre. Mais ce qui importe véritablement, c'est le temps de débriefing aval qui permet aux participants de mieux comprendre et assimiler pour une meilleure mobilisation ultérieure des connaissances et l'amélioration des pratiques, insiste-t-elle.

Un bon début à pérenniser

En tout, une centaine de participants ont expérimenté le dispositif, qui semble les avoir convaincus. Bien sûr, le ratio de soignants formés est minime au regard du nombre global de ceux qui exercent au groupement hospitalier Sud. Mais c'est un bon début et les retours sont positifs, affirme E. Laprugne-Garcia, sur la base du recueil de satisfaction des participants à l'issue des ateliers. Au-delà de l'aspect ludique, très apprécié des joueurs, la liberté et la flexibilité qui leur ont été laissées concernant leur participation (le jeu était ouvert sans inscription préalable mais également accessible aux heures de déjeuner et en tout début de soirée pour permettre aux équipes de nuit d'en bénéficier) ont elles aussi remporté un franc succès. Mais par-dessus tout, c'est l'apprentissage par les pairs qui a séduit : la pédagogie assurée par les collègues dépouille l'activité de tout jugement de valeur, et surtout elle est adaptée aux questionnements des participants. Entre soignants, on se comprend ; la communication est facile, résume la cadre supérieure de santé. L'établissement envisage de mesurer les bénéfices de l'opération sur des critères qualitatifs comme des audits de pratiques et de la réitérer dans les prochains mois, a priori sur la même thématique. Mais d'autres sont déjà à l'étude, comme la prévention du risque infectieux, transversal à tous les services hospitaliers. A terme, nous projetons de dédier des locaux à cette activité. C'est un bon moyen d'installer la culture de la prévention que nous visons et de pérenniser le dispositif.

Susie BOURQUINJournalistesusie.bourquin@infirmiers.com@SusieBourquin

Anne Perette-FicajaDirectrice de la rédactionanne.perette-ficaja@gpsante.fr@aperette