Quid du sevrage de la ventilation mécanique

Le sevrage de la ventilation artificielle doit être envisagé le plus précocement possible. De nombreuses études ont clairement établi que l’utilisation d’un protocole de service simple et applicable quotidiennement réduisait à la fois la durée de ventilation, mais aussi les complications respiratoires liées à la ventilation mécanique. Cet article est une contribution de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) que nous remercions de ce partage.

Ce protocole de sevrage ventilatoire est centré sur 4 items simples évaluant :

• l’absence d’hypoxémie (SpO2 > 92% avec une FiO2 ≤ 50 %, et une PEP ≤ 5 cmH2O) ;
• l’absence de sédation ;
• une force de toux suffisante ;
• l’absence d’amines garantissant une hémodynamique stable. L’absence stricte d’amine vasopressive (noradrénaline) est discutable, dans la mesure ou une faible dose de noradrénaline s’inscrivant dans une décroissance régulière, ou bien de faibles doses de Dobutamine chez un patient porteur d’une cardiopathie stabilisée ne sont probablement pas des freins à la réalisation d’une épreuve de sevrage. Cette attitude n’ayant cependant pas fait l’objet de travaux spécifiques.

Les modalités de réalisation de l’épreuve de ventilation spontanée

Il existe deux grandes modalités de réalisation de l’épreuve de ventilation spontanée (VS) : le tube en T et l’aide inspiratoire à faible niveau.
Il n’existe pas de différence, dans la littérature entre ces 2 méthodes, concernant le taux de réintubation des patients ayant passé l’épreuve avec succès. Le taux de ré-intubation classique à 48h varie de 5 à 25% en fonction de la population étudiée et des pratiques de service. Un faible taux de ré-intubation (30%) peut parfois correspondre à des pratiques d’extubation trop « prématurées ». Le taux optimal de réintubation n’est pas réellement défini.

Cependant, il semble que le taux d’échec de l’épreuve de sevrage (nécessité de reventiler le patient pendant l’épreuve de sevrage) soit plus important en tube en T qu’en aide inspiratoire. Des travaux physiologiques récents ont mis en évidence un travail respiratoire accru lors de l’épreuve de tube en T comparativement à une épreuve de ventilation spontanée en aide inspiratoire (VS-AI). L’ajout d’une pression expiratoire positive (PEP) lors de l’épreuve de VS-AI réduisait d’autant plus le travail respiratoire possiblement par une action sur la PEP intrinsèque et par une réduction de la post charge ventriculaire gauche. Ces résultats ont été obtenus chez une population spécifique de patients difficiles à sevrer (ayant déjà échoué à une épreuve de VS sur tube en T). Ces résultats appellent donc à la prudence. Ainsi, il est probable que l’épreuve de VSAI soit plus facile à réussir, d’autant plus qu’on utilise une PEP et que le patient est difficile à sevrer.

La problématique est donc celle d’une extubation possiblement retardée lors de la réalisation d’une épreuve de tube en T, ou bien d’un possible risque de réintubation accrue après extubation suite à une épreuve de VSAI + PEP. Cette problématique est actuellement non résolue.
La dernière conférence de consensus qui a eu lieu à Lyon en octobre 2001, recommande donc la réalisation d’une épreuve de VS soit en tube en T soit avec un faible niveau d’aide (de 5 à 10 cm H2O dans la littérature) avec ou sans PEP (généralement 4 cmH2O). Les modalités précises sont à établir localement dans la rédaction d’un protocole de sevrage validé par l’ensemble des médecins de l’équipe. Ce protocole doit être associé à un protocole de gestion et d’arrêt de la sédation. Ce test doit durer 60 minutes pour la majorité des patients, il est conseillé de le prolonger à 2 heures pour les patients BPCO. Cette épreuve de sevrage est à réaliser idéalement le matin après la toilette et avant le tour médical. La conférence de consensus recommande qu’elle soit initiée sur décision paramédicale. Les critères de surveillance sont la fréquence cardiaque, respiratoire, la pression artérielle, la SpO2, l’apparition de sueurs, d’agitation, voire de troubles de conscience.
En cas d’échec de l’épreuve de VS, il est indispensable d’identifier le/les facteurs d’échec. Une nouvelle épreuve de VS sera réalisée 24h plus tard. Ainsi, depuis les travaux de Esteban et coll. il est connu que la répétition des épreuves de VS rapprochées n’apporte pas d’avantage à une épreuve de VS quotidienne.

Quelle est la place de la VNI dans le sevrage ventilatoire ?

La meilleure indication de ventilation non invasive (VNI) est la prévention de l’échec de sevrage (ré-intubation) chez les patients à risque. Un travail de Nava et coll. a ainsi démontré un bénéfice en terme de taux de ré-intubation d’une VNI prophylactique réalisée après extubation faisant suite à une épreuve de VS réussie chez des patients à risque d’échec (toux insuffisante, échec à au moins une épreuve de VS, insuffisance cardiaque chronique, hypercapnie définie par une pCO2 > 45 mmHg dans l’heure suivant l’extubation, stridor à l’extubation ou au moins une comorbidité). Ces résultats sont cependant controversés et une étude récente évaluant cette stratégie dans une cohorte de patients non sélectionnés ne retrouve pas de bénéfice clair. Des études complémentaires sont nécessaires pour définir plus clairement la population pouvant possiblement bénéficier de cette stratégie. Cependant dans le travail de Nava et coll. il n’était pas identifié de retard à la réintubation dans le groupe VNI, laissant suggérer une sécurité de cette stratégie.
La VNI semble possiblement trouver une nouvelle indication comme technique de relais après extubation malgré une épreuve de VS échouée. Cependant, cette stratégie n’a été évaluée à l’heure actuelle que dans des équipes très expérimentées.

« La VNI semble possiblement trouver une nouvelle indication
comme technique de relais après extubation malgré une épreuve de VS échouée. »

Enfin, il est maintenant clairement établi que l’utilisation de la VNI pour traiter une détresse respiratoire post extubation immédiate (en dehors du contexte post-chirurgicale thoracique en particulier) ne peut pas être recommandée. En effets, plusieurs études randomisées ne retrouvent pas de bénéfice en terme de ré-intubation ou de durée de séjour, voire une surmortalité avec l'utilisation de la VNI.

Quels sont les facteurs prédictifs de ré-intubation en cas d’épreuve de VS réussie ?

L’extubation est considérée comme un succès en l’absence de réintubation dans les 48 premières heures. Le taux moyen d’extubation réussie est de 80%. De nombreux travaux ont été réalisés pour tenter de trouver des scores prédictifs d’échecs en complément de l’épreuve de VS. Cependant aucun n’est actuellement suffisant pour prédire à lui seul la ré-intubation. A l’inverse des scores cliniques, des auteurs français ont récemment proposé l’utilisation d’un score échographique pulmonaire dynamique réalisé avant et après l’épreuve de VS pour prédire le risque de ré-intubation. Ces travaux sont très prometteurs et nécessitent encore une validation large afin de préciser leur place. L’utilisation de paramètres physiologiques issus de l’analyse du fonctionnement diaphragmatique est également très prometteuse. Ainsi, dans un travail récent, l’analyse de la course diaphragmatique par échographie pendant l’épreuve de VS permet d’identifier des patients atteints de dysfonction diaphragmatique et exposés à un risque accru de ré-intubation.

Il est indispensable d’identifier les facteurs d’échec

La première étiologie de l’échec de sevrage reste le non-contrôle de la pathologie causale ou la survenue d’une complication intercurrente (Pneumopathie acquise sous ventilation par exemple).
La défaillance respiratoire (essentiellement dans sa composante musculaire diaphragmatique) est une cause majeure d’échec. Des auteurs ont proposé la réalisation de « ré-entrainement diaphragmatique » à l’effort. Ces résultats, encourageants, nécessitent encore des évaluations avant d’être recommandés.
Les causes cardiologiques sont les deuxièmes grandes causes d’échec de sevrage, que ce soit par augmentation de pré charge ou post-charge gauche ou par diminution de compliance ventriculaire gauche.

Pour conclure

Un sevrage ventilatoire est un acte qui doit être protocolisé afin d'en optimiser la réussite. L'infirmier(e) à un rôle crucial dans la réalisation de ce soin. La surveillance clinique déterminera le départ de la mise en œuvre de la dé-ventilation.

Florent WALLET
Réanimation médico-chirurgicale
florent.wallet@chu-lyon.fr