L'analyse d'un événement indésirable grave lié aux soins

Selon les résultats de la seconde enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) de 2009, on dénombre de 275.000 à 395.000 événements indésirables graves (EIG) par an , soit 6,2 EIG pour 1.000 jours d'hospitalisation (9,2 en chirurgie, 4,7 en médecine) ou un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits. Or un tiers d'entre eux sont considéré comme évitables. Dans le but de lutter contre ces EIG, la Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier un guide intitulé "Gestion des risques associés aux soins en établissements de santé".

Les conclusions de l'enquête ENEIS 2009 mettent en évidence qu’une majorité des événements indésirables graves (EIG) sont :

• associés en partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la continuité des soins, des déviances diverses par rapport à des protocoles, des règles ou des recommandations ;
• un nombre important de « défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs ou encore de déficit de communication entre professionnels ».

En clair, les accidents médicaux surviennent rarement lorsque un professionnel est incompétent (exemple caricatural : un chirurgien alcoolisé qui opère d’un col du fémur le mauvais patient et confond hanche droite /gauche…), mais plus souvent lorsque l’ensemble des procédures de prise en charge du patient est défaillante (exemple : personnel débordé, ne communicant pas ou peu et ne respectant pas la procédure habituelle quand elle existe).

Calcul de l’incidence de fréquence (IF) = Naccidents x1000/N de passages

Le concept de management du risque

De nombreuses études sur l’analyse du risque lié aux accidents médicaux se basent sur la similitude avec l’expérience de l’aviation dans l’analyse des crashes aériens. Elle permet en effet à l'avionique (ensemble des équipements électroniques, électriques et informatiques qui aident au pilotage) d'établir une série de procédures d'analyse et de prévention des risques d'accidents avec d'excellents résultats.

Selon les analyses réalisées par les compagnies d’aviation dans l’étude des catastrophes aériennes, une pyramide statistique des risques (cf schéma ci dessous) permet ainsi de constater que pour 1 catastrophe aérienne, 30 accidents potentiellement identiques pourraient survenir au même instant, 300 accidents considérés comme « peu graves », 3.000 incidents et 30.000 dysfonctionnements sans conséquence apparente.

Le risque médical

Un parallèle est réalisé entre l’application et la prévention du risque dans l’aviation et dans les accidents médicaux.Selon le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS), le risque médical lié aux événements indésirables est :

• fréquent, parfois grave, souvent évitable, associé aux soins survenant en établissements de santé ;
• rarement lié au manque de compétence technique des professionnels ;
• souvent secondaire à des défauts d’organisation, de coordination, de vérification ou de communication ;
• principalement associé à une insuffisance ou d’un manque de culture commune de sécurité.

Il existe trois grandes catégories de risques. La première est directement associée aux soins : organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information... La deuxième est liée aux activités dites de soutien sans lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en œuvre : effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information... La troisième est liée à la vie hospitalière et à l’environnement : sécurité des personnes et des biens...

Plusieurs arguments plaident pour une approche globale et coordonnée de la gestion des risques. Parmi ces arguments, notons en particulier celui des analyses approfondies montrant qu’un événement grave associé aux soins est systématiquement lié à la combinaison de causes variées, issues de la sphère du soin mais aussi de son environnement, immédiat ou plus lointain.

La qualité des soins ne peut cependant se résumer à la seule sécurité. Le concept de qualité des soins repose sur plusieurs dimensions : caractère approprié (pertinence), sécurité (innocuité), acceptabilité, accessibilité, délivrance au bon moment, continuité, efficacité (atteinte des objectifs), efficience (atteinte des objectifs au meilleur coût).

Deux grandes familles d’événements indésirables (EI) sont cependant considérés comme inacceptables :

• les EI liés à des complications évitables (ex. : une escarre lors d'un alitement) ;
• les EI qui ne devraient jamais arriver (ex. : une injection faite au mauvais patient, patient en période post-opératoire qui décède dans un ascenseur bloqué...).

Rares, mais contributifs d’un risque global significatif par leur nombre cumulé. Ces risques sont spectaculaires, dramatiques pour le patient, les professionnels impliqués et l’image de l’établissement.

Organigramme de démarche d'analyse et d'identifications des situations a risques (d'après rapport HAS)

Le concept de risque médical

Un des premiers modèles de représentation de l’analyse du risque a été développé selon le modèle de Reason : le modèle du gruyère qui souligne que la plupart des accidents sont la conséquence d'une succession de faits et/ou de comportements qui conduisent à l'accident.

Au cours du processus de prise en charge d’un patient pour un acte médical, un ensemble de procédures est mise en place (ex. : patient programmé pour une fracture du col du fémur, le patient suit plusieurs étapes allant de l’identification, carte d’identité, prise en charge par une infirmière puis par un chirurgien, visite de l’anesthésiste, installation au bloc opératoire par la panseuse…).

Modèle d'analyse des défaillances des systèmes de contrôle conduisant à une erreur médicale

La revue de mortalité et de morbidité (RMM)

La littérature médicale, en particulier anglo-saxonne, développe des stratégies de recherche des erreurs médicales. Elles reposent sur:

• la mise en place des méthodes de surveillance des erreurs médicales, en particulier aux urgences ;
• l’identification des facteurs de causalité des erreurs par des méthodes épidémiologiques ;
• l’évaluation des méthodes visant à réduire ou à supprimer le risque d’erreurs en médecine d’urgence .

Cette démarche méthodologique est désormais mise en place dans les hôpitaux avec la création de Revues de Morbi/mortalité (RMM), analyse des risques par la pharmacovigilance, identito-vigilance, matério-vigilance… Les revues de morbi/mortalité sont des revues collectives de dossiers de patients dont l’évolution s’est compliquée de la survenue d’un événement indésirable. La démarche de la RMM examine le type de prise en charge et recherche les défaillances susceptibles de contribuer à la survenue de l’événement indésirable. Elle fut crée aux USA au début du 20e siècle. Une RMM concerne également l’analyse des plaintes des patients, des dysfonctionnements , des signalements effectués par les services de soins par les cellules Qualité des établissements. Le développement des RMM s’est amplifié dans les hôpitaux depuis que l’HAS l’a reconnue comme méthode d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

L’analyse et la recherche des facteurs de dysfonctionnement de l’erreur médicale sont illustrées dans l’exemple suivant. Un patient est découvert dans le coma suite à une injection de morphine. Que s’est il passé ? Y a-t’il eu erreur de prescription ? Erreur de dosage ?

Les causes combinées pouvant conduire à un événement indésirable.

Exemple d'analyse d'une plainte concernant les urgences

Lors de la prise en charge « classique » (traumatisme de cheville par exemple), le patient est vu rapidement depuis l’accueil puis pris en charge par le binôme infirmière/médecin, il bénéficie d'une radiographie.

Lors d’une prise en charge à risque, le patient est mal accueilli par le médecin, la radiographie n’est pas prescrite et le patient quitte les urgences avec le diagnostic “entorse “: la radiographie est réalisée dans un deuxième temps par un autre médecin d'une clinique concurrente et conclue à une fracture: la cascade de la plainte est identifiée. Lors de l’analyse des plaintes l’attitude globale (comportement, ton employé..) de l’équipe, le temps d’attente aux urgences l’absence de radiographies, surtout non justifiés au patient, sont des facteurs de plaintes aux urgences. L’analyse des plaintes reste un outil méthodologique simple, reproductible et révélateur d’évaluation de la qualité aux urgences, plus efficace que les questionnaires de satisfaction. (cf schéma ci-dessous).

En conclusion

La démarche de prise en charge des risques est actuellement en voie de généralisation dans les hôpitaux, et en particulier dans les services d’urgences. Elle répond à une démarche qualité . L’expérience de la gestion des risques est inspirée par celle de l’aéronautique. Les revues de morbi/mortalité s’inscrivent dans les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) indispensables pour faire évoluer et améliorer nos pratiques.

Démarche de prévention et de limitation d’un événement indésirable

Éric REVUE
Médecin urgentiste
Rédacteur infirmiers.com
ericrevue@yahoo.fr