La dynamique de la cicatrisation

La dynamique de la cicatrisation est un phénomène complexe encore très mal connu et maîtrisé et ce, même par les experts qui œuvrent dans le domaine des plaies. Il s’agit d’un processus de réparation tissulaire imparfaite qui aboutit à une cicatrice.

Même si de récents progrès ont été accomplis dans la connaissance des différents mécanismes cellulaires, il est encore difficile de définir la cicatrisation dans toutes ses particularités. Malgré tout, nous pouvons la définir par l’ensemble des phénomènes de détersion, prolifération, migration et différenciation cellulaires et tissulaires qui aboutissent à la reconstitution, en général non ad integrum, d’un tissu lésé par une agression endogène ou exogène. Ce processus complexe est orchestré par différents médiateurs et par les éléments de la matrice extra-cellulaire (MEC). Par souci de compréhension, nous tenons à aborder ce thème de manière relativement simple.

La dynamique de la cicatrisation est en général divisée en quatre phases imbriquées les unes dans les autres : hémostase, phase détersivo-inflammatoire, phase de prolifération ou de bourgeonnement et phase de remodelage. Le tout pouvant durer jusqu’à 18 mois.
La cicatrisation est en effet un ensemble d’événements biologiques qui aboutit, en une période plus ou moins longue, à la réparation d’une plaie cutanée. Elle évolue dans le temps grâce à un réseau de cytokines complexe et dépend d’une population cellulaire variée : kératinocytes, fibroblastes, plaquettes, cellules endothéliales, macrophages, médiateurs inflammatoires, facteurs de croissance ou macro-molécule de la MEC.
La prolifération cellulaire sera ainsi favorisée par la température de la plaie, son hygrométrie, un PH plutôt acide, une PCO2 assez haute, une PO2 relativement basse et ceci grâce à une bonne gestion du milieu humide et une connaissance aiguisée de la réfection des pansements

La peau saine

Les différentes fonctions de la peau

La peau est une enveloppe élastique qui recouvre le corps. Elle possède plusieurs fonctions :

• respirer : 1 gramme d'épiderme absorbe 1 litre d'oxygène pur par heure ;
• percevoir les éléments extérieurs ;
• retenir l'eau que renferme notre organisme ;
• épurer les toxines (sueur, sébum...) ;
• constituer des réserves de sels minéraux, graisses, eau ;
• amortir les chocs ;
• protéger contre les infections ;
• transformer les rayons ultra-violets en vitamine D ;
• maintenir la température corporelle à environ 37°C.

Les différentes cellules

Différentes cellules composent la peau :

• les leucocytes : parmi eux, les polynucléaires neutrophiles interviennent essentiellement dans la phase détersivo-inflammatoire. Ils se mobilisent rapidement après l’agression tissulaire par chimiotactisme. Ils ont un rôle détersif et anti-infectieux et participent au coup d’envoi de la phase de prolifération. Les macrophages, eux, interviennent moins précocement, mais sont nettement plus efficaces que les précédents. Ils sont source de facteurs de croissance ;
• les lymphocytes : ils agissent en couple avec les macrophages et interviennent dans la phase détersivo-inflammatoire tardive. Ils activent les cellules inflammatoires et présentent un rôle capital dans la lutte anti-bactérienne spécifique ;
• les plaquettes : elles permettent la coagulation et la cicatrisation, par libération post-traumatique de facteurs chimiotactiques et pro-inflammatoires mais également de facteurs de croissance. Elles donnent « le coup d’envoi de la cicatrisation » et permettent détersion et prolifération ;
• les autres cellules : les fibroblastes se transforment en myofibroblastes lors de leur prolifération au sein du tissu de granulation et reforment une nouvelle trame tridimensionnelle de la plaie qui lui conférera sa solidité. Les cellules endothéliales (endothéliocytes) et épithéliales (kératinocytes) sont activées aussi par les facteurs de croissance.

Les différentes molécules

Les plus connues sont :

• les facteurs de croissance : ce sont des protéines souvent glycosylées de petite taille, qui transmettent des messages de cellules en cellules grâce à des récepteurs spécifiques et induisent une notion de cascade pouvant modifier la prolifération cellulaire et/ou la différenciation ;
• les macro-molécules de la MEC : elles assurent l’armature des tissus. Il s’agit essentiellement de fibres de collagène, d’élastines et de fibrine. Elles se présentent comme des guides pour la migration des cellules vers le foyer de la plaie en cours de colonisation ;
• les médiateurs inflammatoires ;
• les protéines de la coagulation.

Les différentes phases de la cicatrisation

Une question reste en suspens : quel mécanisme met fin aux différentes phases et induit les suivantes ? Le mystère n’est encore pas résolu : apoptose cellulaire ou apparition d’inhibiteurs ? Il n’empêche qu’une plaie peut rester « bloquée » à un stade de la cicatrisation sans pouvoir atteindre le stade suivant et ainsi y demeurer prisonnière de manière chronique. Dans le cas de la cicatrisation d’une plaie sans retard de cicatrisation, les différentes phases de la cicatrisation sont les suivantes :

La phase hémostatique ou hémorragique

• Elle stoppe le phénomène hémorragique.
• Dès l'apparition d'une plaie, débute immédiatement la phase d'hémostase, pendant laquelle la vasoconstriction, l'agrégation plaquettaire, le dépôt de fibrine surviennent simultanément pour contrôler l'hémorragie locale en couvrant rapidement le fond de la plaie.

La phase détersivo-inflammatoire

• Immédiatement après (dans les 24 premières heures), les lymphocytes, macrophages et les polynucléaires neutrophiles s'accumulent dans la plaie pour phagocyter les bactéries et les tissus dévitalisés qui la recouvrent (début de la détersion).
• Les plaquettes, puis les macrophages secrètent certaines cytokines ou facteurs de croissance afin de passer à la phase suivante.

La phase de prolifération

• Appelée improprement aussi phase de granulation, elle débute à la 72e heure après l’apparition de la plaie et va durer environ 3 semaines.
• Il en résulte une prolifération et migration à partir des berges du foyer de la plaie, les fibroblastes infiltrent la matrice extracellulaire puis une contraction centripète de la plaie.
• Les fibroblastes produisent du collagène, dont les fibres s'orientent selon les forces auxquelles elles sont soumises. Puis ceux-ci se transforment en myofibroblastes.
• L'arrêt de la prolifération se fait en règle générale lorsque le tissu de granulation a comblé la perte de substance et lorsque la prolifération fibroblastique est remontée à niveau des tissus environnants.

La phase de réépidermisation

• L'épidermisation, par prolifération et confluence des kératinocytes débute à la fois par multiplication par les berges et les annexes et par migration au sein du tissu de bourgeonnement.
• Certains facteurs comme la régularité de la surface de la plaie sont déterminants (attention en cas de phénomène d’hyperbourgeonnement).
• La réapparition des autres cellules de l’épiderme, notamment les cellules pigmentaires, est plus tardive et ne se produit pas dans tous les cas.

La phase de remodelage

• L'influence des facteurs de croissance et de dégradation sur le bourgeonnement définit les capacités de remodelage d'une plaie et les anomalies que l’on pourra rencontrer.
• Le début de cette phase est précoce (dès le 21ème jour) mais elle va durer plusieurs mois.
• Il y a transformation du collagène (III en I) plus résistant et transformation de la membrane basale pour assurer la solidité de la jonction dermo-épidermique.
• Puis apoptose des myofibroblastes ce qui mène au modelage de la cicatrice qui prendra son aspect quasi-définitif en 12 à 18 mois.
• Cette phase souvent négligée par les patients et les soignants a pourtant une importance capitale quant au résultat esthétique et fonctionnel de la cicatrice.

Pour ne pas conclure

En résumé, nous pouvons tenter de schématiser au maximum le phénomène de dynamique de la cicatrisation que nous pourrions comparer à l’édifice d’une maison.

• La première phase pourrait être apparentée à l’intervention des plaquettes (synonyme de plombiers qui restaurent les canalisations de la plaie), accompagnée par les polynucléaires neutrophiles, macrophages et lymphocytes qui dans le même temps pourraient être assimilés à des ouvriers qualifiés qui déblaient et nettoient le chantier.
• La seconde phase, quant à elle, correspond à la phase de prolifération avec les fibroblastes qui réinvestissent la plaie, en créant un nouveau treillis et confère une solidité à celle-ci par une charpente solide.
• La phase de réépidermisation, par l’apparition des kératinocytes, s’apparenterait plutôt au travail du couvreur qui poserait des tuiles sur cette construction, permettant ainsi de mettre la plaie à l’abri de toute infection et de rendre celle-ci imperméable aux éléments extérieurs.
• Enfin, la dernière phase de remodelage (qui est la plus longue) qui serait celle ou la cicatrice se construit et se peaufine et serait apparentée au travail du décorateur de cete construction.

Monique MALLERET Delphine TIXIER Infirmières référentes au CHU de Clermont-Ferrand, service de chirurgie maxilllo-faciale Titulaires du Diplôme universitaire “Plaies et cicatrisation” et du Diplôme européen des techniques de la plaie (EAWT) plaies_cicatrisation@chu-clermontferrand.fr